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標題: 使用成癮性麻醉藥品,您要知道的事 (管制藥品簡訊 第七十七期)
2018/10/26

使用成癮性麻醉藥品,您要知道的事

臺中榮民總醫院疼痛科主任 吳志成醫師

依照「急性疼痛病人成癮性麻醉藥品使用指引」,成癮性麻醉藥品亦稱為類鴉片止痛劑(opioid analgesics),係指含嗎啡(morphine)、可待因(codeine)、鴉片(opium)、配西汀(pethidine)、阿華吩坦尼(alfentanil)、吩坦尼(fentanyl)、羥二氫可待因酮(oxycodone)、二氫嗎啡酮(hydromorphone)及丁基原啡因(buprenorphine)等成分之第一級至第三級管制藥品製劑。

這類止痛劑有緩解中等至嚴重程度疼痛的效果,其中morphinefentanyloxycodonehydromorphone等藥品,在止痛的效果更是沒有天花板效應(ceiling effect),隨著劑量的調升,得到止痛效果雖增加,但其副作用,如噁心、嘔吐、甚至呼吸抑制等症狀會隨之而來。此外,不當的使用它們,也可能導致藥物成癮(drug addiction)和依賴狀況(dependence)。為防止不當使用造成之副作用,以下分別從開立藥物前、後,介紹使用類鴉片止痛劑須注意事項。

在開立類鴉片止痛劑前,需先評估病人的疼痛程度是否已達中等至嚴重程度,此外,使用其他止痛藥物(例如消炎止痛藥、普拿疼)或處置(例如復健、介入性疼痛治療)之效果已達不彰情況。這之間的選擇和考慮是很重要的,尤其是利用不同注射技術的介入性疼痛治療,是可單獨或合併其他的治療方式施行。如嚴重的手術後傷口疼痛可考慮以硬脊膜外注射止痛藥(epidural analgesia)或周邊神經阻斷術治療,不但有更佳的止痛效果,也可以減少其他止痛藥,尤其是因類鴉片止痛劑的使用量增加致副作用的發生。

如果病人必須使用類鴉片止痛劑,藥物的開立原則與選擇,以及病人是否因癌症疼痛之評估就很重要。針對急性疼痛,如手術後傷口疼痛或短時間的處置疼痛,應優先考慮使用短效劑型的類鴉片止痛劑。使用方式應由低劑量向上調整劑量至疼痛有效緩解或致副作用發生的最小劑量。另外,為減少使用時間和劑量,應儘量合併其他的止痛藥物或處置。

針對癌症疼痛的病人,開立類鴉片止痛劑應先考慮病人的肝腎功能,使用劑量之原則為使藥物止痛效果最佳化、不良反應最小化及避免不當用藥等。針對中等程度的癌症疼痛,除了前述的合併處置外,亦可考慮以低劑量且具強效性的類鴉片止痛劑取代第二階之弱效性類鴉片止痛劑,以更有效降低病人之疼痛程度。然而,對於以短效型類鴉片止痛劑(如morphineoxycodone)起始調整止痛劑量的病人,當使用劑量穩定達到「最低副作用」及「無痛至小痛狀態(即數字疼痛量表,Numeric Rating ScaleNRS分數≤ 3)」時,建議依劑量轉換公式,換成緩釋型(extended release)或長效型(long-acting)類鴉片藥物作為基礎,以提升病人用藥的遵從性。此外,可視情況搭配短效型類鴉片止痛劑,以作為控制突發性疼痛(breakthrough pain)之救援劑量(rescue dose)。

然而,並非所有的類鴉片止痛劑都適用於癌症疼痛、長期使用或合併其他類鴉片止痛劑同時使用,如pethidine具有成癮性,其止痛作用並不優於其他類鴉片止痛劑,加上其活性代謝產物norpethidine(或稱normeperidine)具有神經毒性,長期使用或病人腎功能不全時,容易誘發副作用,歐美等先進國家已不把pethidine列為第一線止痛用藥。

當病人開始使用類鴉片止痛劑時,仍應合併其他的止痛藥物或處置,以減少類鴉片止痛劑的使用時間和劑量,此外,亦應注意病人之疼痛程度和特性變化、有無副作用,以及藥物成癮和依賴狀況的發生。如果病人的疼痛程度已明顯降低或疼痛種類或部位產生變化,則需調降止痛劑之劑量、改變使用藥物或評估變更處置策略,而非一直調整類鴉片止痛劑之劑量。且當病人有耐藥性或副作用的情況發生時,更應考慮藥物轉換(switch)和輪換(rotation)。

以往癌症疼痛的處置,類鴉片止痛劑之成癮和依賴常被忽略。然而,2015年,美國國家綜合癌症網絡(National Comprehensive Cancer NetworkNCCN)公布「成人癌症疼痛指引」並提出警訊,面對藥物成癮及依賴狀況的發生,即使是開立類鴉片止痛劑給癌症病人,仍應注意病人的用藥方式是否合理、用藥之遵從性,以及病人先前有無藥物濫用史和精神狀態等因素。目前國內新型的長效型類鴉片止痛劑,如hydromorphoneoxycodone等,都是防止濫用的藥物劑型(abuse-deterrent formulations),因此,可進一步降低濫用的風險。

若當病人非因癌症而引起疼痛,或因燒燙傷、重大創傷等需住院反覆進行手術修復,必須使用類鴉片止痛劑止痛,且需要連續使用超過14日或間歇使用於3個月內累計超過28日,需讓病人填寫「使用成癮性麻醉藥品病人同意書」,會診醫師則須完成「非癌症慢性頑固性疼痛病人使用成癮性麻醉藥品新個案列報表」,填寫重點如下:

(1)        需使用類鴉片止痛劑時,診斷要合理:疼痛病史、時間、理學檢查之結果均要清楚,且須明確以呼應診斷。疼痛的診斷應明確(如確實是慢性頑固性疼痛的來源),且有佐證診斷(有無可矯正的器質性問題及鑑別診斷)。

(2)        疼痛程度要描述,以證明使用的必要性:包括真的有痛,真的很痛,這樣的疼痛已真正或嚴重影響病人生活。

(3)        其他「非成癮性麻醉藥品」之止痛藥物和「非藥物」之疼痛治療方式,也無法有效減除疼痛。

(4)        使用類鴉片止痛劑,確實可以有效減除疼痛,並改善生活品質,故有開立類鴉片止痛劑的必要性。

以上報表的填寫醫生並不限於疼痛科或麻醉科醫師,只要病人有需求且符合規定,都可以填寫,以協助病人取得合適的類鴉片止痛劑。但仍應注意病人疼痛程度和特性的變化、副作用的發生與否、有無藥物成癮和依賴狀況的發生。當懷疑病人有濫用、流用類鴉片止痛劑或併用非法藥品時,需考慮停止供藥並會診精神科或相關藥癮戒治專家協助治療。最後,並不是所有的類鴉片止痛劑都可以使用於非癌症慢性頑固性疼痛病人,開立此類藥劑仍應遵循衛生福利部食品藥物管理署所許可的適應症。

類鴉片止痛劑雖然有強的止痛效果,但是不當的使用也可能導致藥物成癮和依賴狀況的發生。如何適切使用類鴉片止痛劑來緩解病人疼痛,並有效管制,以避免誤用(misuse)、濫用(abuse)及流用(diversion),不論是在癌症或於非癌症有慢性疼痛的病人都是個非常重要的課題。

 

參考文獻:限於篇幅,若需參考文獻詳細內容請與作者聯繫。
出自 管制藥品簡訊 第七十七期

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